申请时间:年月日
申
请
人
信
息
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公民
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姓名
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身份证号码
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联系电话
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传真
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电子邮箱
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通信地址
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邮政编码
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法人
或
其他组织
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名称
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组织机构代码
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营业执照号码
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联系人姓名
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联系人电话
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联系人传真
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联系地址
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电子邮箱
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所需
信息
情况
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所需信息内容描述
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所需信息的用途
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获取信息的方式
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□邮寄□电子邮件□传真□自取
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承诺
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本人承诺所填信息真实有效。
申请人签名或盖章:
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